蓟县人民医院李永利摘要目的报告利用自体掴绳肌腱中间打结嵌入挤压固定法在关节镜下重建ACL的体会。方法自2005年07月~~2006年09月采用自体半腱肌腱和股薄肌腱中间打结固定法关节镜下重建ACL断裂六例。自体半腱肌腱和股薄肌腱两端分别用粗丝线编织缝合后在预张力平台上预张力后，将肌腱中间打结备用。按顺序性关节镜检查，动态观察韧带损伤情况，清除关节内瘢痕组织和ACL残端。用ACL定位器分别定位打入导针，按移植肌腱和肌腱结粗细分别钻通胫骨和股骨隧道，股骨隧道为倒置的瓶颈状，以便使肌腱结卡压于股骨隧道瓶颈处。将肌腱从股骨隧道的近端牵入胫骨隧道内，肌腱在保持一定的张力下在胫骨隧道和其下方10mm处的骨道分别穿出交叉打结缝合和固定在骨桥上。结果六例ACL重建患者均得到随访，按膝关节疗效评定标准，优四例，良一例，可一例，关节稳定，功能恢复正常。结论此方法是将肌腱中间打结四股合用，抗拉强度是正常ACL的250%~300%，同时也避免了在肌腱末端打结容易滑脱的可能。肌腱结嵌入瓶颈状隧道内大大增加了肌腱与骨道的阻力和接触面积，固定更可靠，有利于肌腱和骨道愈合。此方法是采用自体组织修复损伤的生物固定，生物相容性好，避免了机诫固定的并发症，不需要二次手术取出内固定物。不使用高值耗材，节约医疗经费。适用于基层单位。如果万一需要翻修手术，对骨道的影响不大。由于无金属材料，不影响MRI的检查。关节镜下重建交叉韧带已在各大医院广泛开展，我院自2005年7月至2006年9月采用关节镜下自体半腱肌腱和股薄肌腱中间打结固定法重建ACL断裂6例。手术创伤小，并发症少，取得了优良效果，先报告如下：1临床资料本组6例，男性5例，女性1例。年龄：21—37岁，平均27岁。左侧4例，右侧2例。职业：学生2例，司机3例，农民1例。临床检查发现Lachman试验和前抽屉实验均阳性。膝关节外翻应力试验阳性1例，膝X线片未见明显骨折。2手术方法：硬膜外麻醉，患者仰卧位患肢下垂。常规消毒铺巾展单，关节腔内注入肾上腺素盐水浸润15分钟后分别取膝前内外侧切口，插入关节镜行关节腔镜下探查，动态观察韧带损伤情况。清除关节内瘢痕组织和ACL残端。于胫骨结节内侧鹅足附着处切开皮肤，找到半腱肌腱和股薄肌腱附着点带骨膜取下，套入肌腱剥离器，顺肌腱的纵轴方向推进，取出肌腱后由助手进行修整，刮除肌腱上的肌肉，两端用粗编织线缝合，保留缝线尾以备牵引使用，然后将肌腱置预张力平台上行预张力。将编织缝合的双股肌腱中间打结备用。股骨隧道的建立：膝关节屈曲100度置入股骨ACL定位器，在股骨髁间窝左膝1：30点，右膝10：30点处打入导针，从股骨髁干交界处的前外上方钻透骨皮质及皮外，将导针上、下切开一约1.5cm皮肤切口置皮质。用直径6—7mm的股骨切刀沿导针从外向关节内钻通，然后换用11mm的股骨切刀从外向关节内扩大原骨隧道直至距关节内约15mm至20mm处停止，股骨瓶颈样隧道制备完毕。选用胫骨ACL瞄准器，屈膝90度，于胫骨结节内侧10mm，胫骨平台下25mm处向胫骨髁间棘前内缘打入导针，用6—7mm环钻从胫骨结节内测沿导针向ACL胫骨附着点钻入，取出环钻内骨块备用，胫骨隧道制备完毕于隧道胫骨端入口处下方10mm处用4.5mm钻头钻孔，用直角钳将其沟通备用。将肌腱从股骨近端隧道送入，经关节腔牵入胫骨隧道，术者拉紧肌腱缝线反复屈伸活动膝关节20次，以便使肌腱结完全嵌入瓶颈样股骨隧道内。肌腱分别从胫骨隧道和其下方的孔道穿出，两组肌腱在骨桥上并缝合固定。将从胫骨取出的骨块股骨隧道的空隙内。3结果术后对6例患者进行了随访，时间为4—15个月，平均8个月。6例患者术后上、下楼行走和工作、生活均恢复了正常。按照膝关节疗效评定标准，优4例，良1例，可1例，Lachman试验阴性5例，阳性1例。4讨论膝关节前交叉韧带具有控制胫骨旋转、防止膝关节过伸、限制胫骨向前移动和维持胫骨与股骨稳定的对应关系，文献报告约86%的限制由ACL承担。ACL损伤后难以自行修复，产生明显的膝关节前向不稳，严重影响膝关节功能，继发关节软骨和半月板损伤，导致膝关节骨性关节炎，早期重建ACL越来越受到人们的重视。
ACL损伤的修复方法很多，多年来以自体中1/2髌韧带（B-PT-B）一直为代表的修复方法，被称为ACL重建的“标准手术”。两端带有骨块，界面螺钉固定，由于移植物具有良好的机械固定性能，保持膝关节术后的稳定性，早期进行膝关节功能练习，80%的患者预后良好，然而，手术并发症越来越引起广大学者的关注。虽然B-PT-B两端带有骨块，界面螺钉固定后可以达到较坚强的初期固定，但界面螺钉万一发生骨块切割将造成手术失败，如果行翻修手术，由于骨道变大，处理起来相当困难。髌韧带供区常见的并发症有膑骨骨折、髌前疼痛、髌腱挛缩和跪行疼痛等，Rosenberg报告术后髌骨软化、髌股关节病变、髌韧带和脂肪垫纤维化等都可以起膝前疼痛。中老年患者多合并髌骨关节骨性关节炎，青少年影响骨骺发育，都限制了B-PT-B方法重建ACL的临床应用。
为避免B-PT-B方法所引起的系列并发症，目前一些学者越来越推崇采用半腱肌、股薄肌腱移植重建ACL。采用Endobutton固定的缺点是移植物的固定点远离正常ACL解剖点，导致了移植物在骨性隧道内微动现象，即所谓的“橡皮条伸缩效应”和“雨刷效应”，使骨性隧道扩大。另外，肌腱于Endobutton之间通过编织带或丝线悬吊连接对肌腱产生切应力，肌腱容易发生牵拉性切割或断裂。由于肌腱在股骨隧道内摆动，使骨性隧道扩大，关节液浸泡将严重影响肌腱与骨隧道的愈合。我们采用自体半腱肌、股薄肌腱移植，设计了在移植肌腱的中间打结。采用挤压固定法重建前交叉韧带，克服以上方法的弊病，取得了理想效果。单股半腱肌的抗拉强度是正常ACL的75%，蠕变性大，远期松动发生率高，我们采用四股肌腱合用，其抗拉强度是原ACL的250%—300%。本方法具有手术创伤小，操作简便，适合于不同年龄组的患者，不影响髌骨关节的稳定性，避免了去髌腱引起的供区并发症。肌腱结嵌入骨髓道后，隧道端植入自体的松质骨封闭了隧道端的空隙，使肌腱完全埋入股骨隧道内，大大增加了移植肌腱与隧道的接触面积。由于隧道和肌腱挤压紧密，有效防止骨道渗血和关节液进入，避免了术后关节腔积血积液和肿胀。此方法是在肌腱的中间打结，与PAESSLER的方法相比，避免了在肌腱的末端打结容易滑脱的危险，肌腱结嵌入瓶颈样骨性隧道内，大大增加了肌腱与骨道的接触面积和阻力，固定更加可靠，更加有利于肌腱和骨隧道愈合。本方法采用自体的组织修复自体的损伤为生物固定，生物相容性好，避免了机械固定并发症和内固定物的取出。不使用高值耗材，节约医疗经费。如果万一需要翻修手术，对骨隧道的影响较少，由于无金属材料，不影响MRI检查，是本方法的另一大优点。参考文献1敖英芳，关节镜下重建膝十字韧带的临床现状.中华骨科杂志,2001(21):5882陈百成，张庆民，冯建刚，等.自体中1/3髌韧带重建前十字韧带术后膝关节并发症的探讨.中华骨科杂志，2000；20：216-2183刘玉杰，王岩，王立德.实用关节镜手术学.人民军医出版社.2006；73-1004敖英芳主编，膝关节镜手术学.北京大学医学出版社.2004;202-207
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